下記の時間よりお選びください。

Ａ．9:00～10:30　Ｂ．10:30～12:00　Ｃ．13:00～14:30
Ｄ．14:30～16:00　Ｅ．16:00～17:30

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商品詳細およびご注文の流れをお読みになってご理解の上、お申し込みください。
準備の都合上、予約申込みはご来店日の２日前の営業時間中までにお願いします。
（例：　木曜日にご来店の場合、月曜日の１７：３０まで。）直前のお申込みでもできる限り
対応させていただきますが、ご希望にそえない場合はご容赦ください。
ご不明な点がある方は、あらかじめ お問い合わせフォームまたはお電話でお問い合わせください。

TEL.054-270-6398

（火曜・水曜定休、祝休日は原則営業、９：００－１７：３０）

お名前（漢字）※必須 値が入力されていません。無効な値が入力されています。 例)山田 太郎

フリガナ※必須 値が入力されていません。無効な値が入力されています。 例)ヤマダ　タロウ

メールアドレス※必須 値が入力されていません。無効な値が入力されています。

住所

郵便番号 値が入力されていません。無効な値が入力されています。 例：000-0000 都道府県 ▼都道府県 北海道 青森県 岩手県 秋田県 山形県 宮城県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 神奈川県 山梨県 東京都 新潟県 長野県 富山県 石川県 福井県 静岡県 愛知県 岐阜県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 岡山県 広島県 島根県 鳥取県 山口県 香川県 徳島県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 値が入力されていません。 市区町村 値が入力されていません。 番地/その他 値が入力されていません。

電話番号※必須 値が入力されていません。無効な値が入力されています。 例)000-000-0000

備考 値が入力されていません。最大文字数を超えています。 ご使用にあたって心配な点があればお書きください（半身麻痺、円肺など）

ご希望日※必須 値が入力されていません。無効な値が入力されています。

時間帯　第1希望※必須 Ａ． 9:00～10:30  Ｂ．10:30～12:00  Ｃ．13:00～14:30  Ｄ．14:30～16:00  Ｅ．16:00～17:30  値が入力されていません。

時間帯　第2希望 Ａ． 9:00～10:30  Ｂ．10:30～12:00  Ｃ．13:00～14:30  Ｄ．14:30～16:00  Ｅ．16:00～17:30  値が入力されていません。

時間帯　第3希望 Ａ． 9:00～10:30  Ｂ．10:30～12:00  Ｃ．13:00～14:30  Ｄ．14:30～16:00  Ｅ．16:00～17:30  値が入力されていません。

その他 無料モニターに申し込む（希望する）  女性店員の応対を希望したい。  値が入力されていません。 ※ご希望がございましたらチェックを入れてください。

オーバーサイズ 身長180cm以上  体重90kg以上  値が入力されていません。

注意事項※必須 商品詳細およびご注文の流れを読んで理解した上、予約を申し込む  値が入力されていません。 商品詳細およびご注文の流れを、ブラウザの表示を最新の情報に更新してお読みいただいた上で、ご予約をお申し込みくださいます様お願い致します。

上記の内容でよろしければ、送信ボタンをクリックしてください。